姓名

学号

出生年月

学院

民族

导  师

专业

家庭住址

退

学

理

由

及

去

向

 研究生签字：

                                     年    月    日

家

长

意

见

        家长签字：

                                     年    月    日

导

师

意

见

导师签字：

                                     年    月    日

学

院

意

见

学院主管领导签字：

                                     年    月    日

研

究

生

处

意

见

负责人签字：

                                    年    月    日

研究生主管校长意见

校领导签字：

                                     年    月    日